予約フォーム / RESERVATION FORM ご希望の診療内容DESIRED TREATMENT 自家培養幹細胞培養療法(アトピー) PRP治療(多血小板血漿) 幹細胞培養上清液治療 幹細胞培養上清液/頭皮注射 幹細胞培養上清液/関節注射 活性化自己リンパ球療法 マイクロウェーブ温熱療法(がん) がん検査(ALAがんリスク検査、遺伝子検査) 血液浄化療法(神経疾患・膠原病) NMN吸入療法 NK細胞療法(がん) アートメイク/眉 アートメイク/リップ 熱破壊式レーザー脱毛 エレクトロポレーション IPLフォトフェイシャル 水光注射 ダーマペン4 花粉症治療 IgA誘導体点鼻治療 新型コロナウィルス抗体量(中和抗体)検査 その他点滴治療 その他注射治療 その他治療 ※複数選択可 ※医師の診察結果などによってはご希望の施術が受けられない可能性もございます。 名前NAME フリガナ 生年月日DATE OF BIRTH 性別SEX 男性 女性 電話番号TEL メールアドレスE-MAIL ※半角数字で入力してください。 ※必ず@aimcl.jpのドメインが受信されるようにフィルター機能等をご確認ください。なお、しばらくしてからも当院からのメールが届かない場合は、誠にお手数ではございますが、ご一報いただければ幸いでございます。 診察第1希望日CANDIDATE1 ご希望の時間帯を選択してください 10時 10時半 11時 11時半 12時 12時半 13時 13時半 14時 14時半 15時 15時半 16時 16時半 17時 17時半 18時 18時半 診察第2希望日CANDIDATE2 ご希望の時間帯を選択してください 10時 10時半 11時 11時半 12時 12時半 13時 13時半 14時 14時半 15時 15時半 16時 16時半 17時 17時半 18時 18時半 診察第3希望日CANDIDATE3 ご希望の時間帯を選択してください 10時 10時半 11時 11時半 12時 12時半 13時 13時半 14時 14時半 15時 15時半 16時 16時半 17時 17時半 18時 18時半 当院にご来院されたことはありますか? はい いいえ(初めてのご来院) コメント欄COMENTご相談の内容 ご紹介者INTRODUCER プライバシーポリシーに同意する/CONSENT 個人情報保護方針を確認する